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2010年版中國2型糖尿病防治指南重點

2010年版中國2型糖尿病防治指南基于全球最新最詳實的糖尿病研究與實踐進展,結合許多被國際同行認可與借鑒的中國原創研究結果,對糖尿病防治的一下方面內容進行了更新:1、中國糖尿病患病率;2、中國糖尿病診斷標準;3、糖尿病控制目標;4、高血壓控制目標;5、新型降糖藥物在中國的上市;6、降糖藥物的選擇及高血糖治療流程;7、胰島素起始治療的選擇;8、手術治療糖尿病;9、特殊人群的血糖控制;10、抗血小板及下肢血管病變的治療。
重要更新詳述
HbA1c暫未列入診斷標準新版指南沿用了當前糖尿病診斷標準(WHO1999版),暫未將糖化血紅蛋白列入診斷標準,原因在于:1HbA1c與中國人群視網膜病變相關的切點尚未明確,ADA提出的診斷切點(6.5%)是否適用于中國人群有待驗證;2HbA1c自身存在缺陷(如貧血和種族差異等);3、我國HbA1c資料不足,測定標準化程度不夠,包括測定儀器和測定方法在內的質量控制存在明顯差異;4、我國過早應用HbA1c作為糖尿病診斷標準,勢必造成高誤診和漏診率。
HbA1c<7.0%為血糖控制目標血糖控制目標為HbA1c<6.5%還是<7.0%,學術界對此尚未達成統一意見。6.5%的切點源于流行病學資料,而7%源于循證醫學證據,新指南選擇后者作為糖尿病控制目標,原因在于:1、與IDF即將頒布的新指南保持一致;2、多項大型循證醫學研究(如UKPDSDCCTKumamoto等)證明,HbA1c將至7%能顯著降低糖尿病微血管并發癥發證率,HbA1c進一步降低可能對微血管病變有益,但低血糖甚至死亡風險有所升高;3、三項大型臨床研究(VADT,ADVANCEACCORD)強化降糖組在死亡風險方面存在明顯異質性,從死亡風險考慮應選擇較安全的HbA1c范圍。新版指南同時強調了糖尿病治療需要個體化,尤其在病程早期,對于胰島功能相對較好、無明顯并發癥、使用無明顯導致低血糖藥物,以及血糖容易控制的糖尿病患者,應盡可能將血糖將至正常水平(如HbA1c<6.0%)。
降糖藥物選擇更多、安全性仍是關鍵近年來,包括胰高血糖素樣肽-1GLP-1)受體激動劑、二肽基肽酶-4DPP-4)抑制劑和長效胰島素類似物相繼在國內上市,為糖尿病治療提供了新選擇。新版指南納入了國內已經上市的各類降糖藥物,但藥物安全性和費用仍是治療的選擇關鍵因素。對于上市時間長,經過大型臨床試驗及其他循證醫學證實具有良好安全性且療效好的藥物被置于優先位置。近年來,噻唑烷二酮類(TZD)藥物被觀察到有明確的不良反應(如水腫、誘發或加重心力衰竭和骨折等),TZD中的羅格列酮已被嚴格限制使用。新版指南同時強調,對于新上市的藥物,需要時間對其進行安全性觀察,以保證糖尿病患者的最大獲益。
治療流程圖言簡意賅、循序漸進近年來,我國2型糖尿病患病率明顯升高,且肥胖或超重者比例不斷上升。一些研究證實了二甲雙胍對體重正常者也有良好療效,因此,新版指南參考了IDF指南,在生活方式干預的基礎上首推二甲雙胍治療,若無法達標再采取進一步治療措施,但部分患者(如消瘦、有胃腸道反應等因素,不適用二甲雙胍者)也可選擇其他藥物治療。
手術治療糖尿病寫入新版指南對于肥胖2型糖尿病患者,手術治療具有良好療效,甚至超越了藥物治療。目前我國已經開展了這方面手術,新增這一章節旨在強調選擇手術治療時應權衡利弊,嚴格掌握適應證,避免手術擴大化。手術治療的適應證如下:1BMI35kg/m2,合并2型糖尿病;2BMI32~34.9kg/m2,合并2型糖尿病,經口服藥物聯合胰島素治療6個月以上HbA1c7%3、年齡在18~60歲之間;42型糖尿病病程≤5年;5、胰島自身免疫抗體測定陰性,C肽水平不低于0.3mg/L6、無其他腹部手術的禁忌證。
特殊人群血糖控制目標確定基于NICE-SUGAR研究結果,建議危重患者血糖控制在7.8~10mmol/l。妊娠糖尿病血糖控制目標為:空腹、餐前或睡前血糖為3.3~5.3mmol/l;餐后1小時血糖≤7.8mmol/l;餐后2小時血糖≤6.7mmol/lHbA1c盡可能控制在6.0%一下。
抗血小板治療一級預防有證可循對于10年心血管風險>10%的糖尿病患者,建議常規服用小劑量(75~100mg)阿司匹林;10年心血管風險5%~10%的患者,應考慮服用小劑量阿司匹林;對于10年心血管風險<5%的患者,不建議服用小劑量阿司匹林。
 
早期控制血糖的重要意義
 
    糖尿病研究領域的里程碑UKPDS10年研究證實,2型糖尿病患者的強化治療發生微血管并發癥的風險明顯小于常規治療組的患者,從而建立了高血糖與糖尿病微血管并發癥間的因果關系。而后對強化治療組的2型糖尿病患者再進行10年隨訪結果顯示,二甲雙胍或磺脲類強化血糖控制后10年,與常規治療組相比,盡管組間糖化血紅蛋白的差異在開始隨訪的1年已經消失,而任何糖尿病相關的終點、心肌梗死、全因死亡率及微血管事件風險仍然得到了顯著下降,提示2型糖尿病患者通過強化血糖控制所帶來的益處在停止干預治療后10年仍能保持并帶來長期的效應,可延續達30年。證實“早干預, 久受益”這些發現也提示“代謝記憶”效應與早期良好的血糖控制是相關的。
同時我國大慶研究20年隨訪結果也提示了早期血糖干預的重要性,早期生活方式干預可顯著降低累計糖尿病發病率,且全因死亡率和心血管死亡率均呈明顯下降趨勢。
  早期降糖治療對遠期胰島功能保護有積極影響。早期積極治療,持續血糖達標,可以減緩β細胞的衰減速度,解除糖毒作用,減少脂代謝紊亂帶來的損害,延緩并發癥的發生,使患者早期收益。因此,新診斷的2型糖尿病只要不發生低血糖,血糖控制的目標要盡量接近正常化,HbA1c最好達6.5%,甚至可達6.0%。
 

糖尿病自我監測匯總

 

糖尿病是一種終身性疾病,截止目前尚無根治手段。糖尿病的主要危害來自于它的各種急慢性并發癥,以及具有類似發病機制的合并病??如高血壓、血脂異常等。血糖、血脂、血壓等較原始的病理產物又是造成進一步病理損害的病理因素。目前對糖尿病并發癥的防治主要是通過對以上病理產物的有效控制來實現的。因此,對以上病理指標的監測對糖尿病整個病程的治療具有指導意義。作為糖尿病患者,對疾病本身自然發展規律獲得前述宏觀的了解,有助于建立正確的自我管理和監測意識。

糖友要想獲得滿意的生活質量并保障較正常的自然壽命,建議做好以下“因”和“果”兩方面的自我監測:

一.“因”的方面:

(一)血糖

1.快速血糖:即指尖毛細血管血糖,雖然準確性受儀器質量、消毒方法、血滴充盈程度等多方面因素影響,但它作為一種方便、簡單、快捷的監測方式值得推廣。

1.清晨空腹快速血糖:指禁食8-10小時后清晨6-8點的血糖。空腹血糖達標是全天血糖達標的基石。

2.餐前血糖:指任一正餐前的血糖。對病情的一般性監測,可指導進食量。

3.餐后2小時血糖:指從進食第一口計時2小時后的即刻血糖。它是血糖全面達標的保障。

4.晚睡前和凌晨3點血糖:是消除夜間未察覺低血糖的保險,是也判斷黎明現象的準繩。

5..隨機血糖:指全天任意時刻血糖,確定低血糖或發現高血糖的快捷方式。

血糖的監測頻率取決于治療的方式和目標。對于T1DM、危重病人、血糖控制差的、胰島素初始應用期的患者,應每日監測4-7次血糖,至少包括空腹、任一餐后、晚睡前與凌晨3點血糖;對于病情較穩定的、血糖基本達標的患者可適當減少監測次數,每周監測1-2天,常測空腹或隨機血糖。

以下幾點值得注意:宜用酒精作為消毒劑,不宜使用對檢測值有干擾的碘制劑;宜于食指、中指、無名指采血,不宜于大拇指和小指采血,后者易致意外感染蔓延至手掌;采血量要充沛,使之充滿試紙條檢測區,否則測值偏低。

2.靜脈血漿血糖:能獲得較精確的數據,但操作不變、痛苦相對較大,但對于高危人群具有鑒別診斷意義。

3.糖化血紅蛋白:能反映采血樣前2-3個月血糖平均水平,對療效進行判斷,可對疾病進行宏觀了解與掌控。若檢測值大于7%,對大多數糖友來說往往提示治療方案需要調整,高齡或危重病人可適當放寬。宜每3-6個月門診檢測一次。

(二)血脂

重點檢測總膽固醇、低密度脂蛋白、總甘油三脂。它們是造成糖友動脈硬化的重要因素,糖友的達標標準較常人要嚴格,尤其是合并有心腦血管病的患者要求更嚴格,應每3-6個月應門診檢測一次。

(三)血壓

血壓可能與糖尿病具有相同的發病機制,血壓達標與否直接影響著糖尿病患者的預后。目標值需個體化,要求大多數糖友應緩慢、平穩、持久的達到130/80mmHg以內。

(四)體重

體重過高或過低都不利于病情的控制,據體重變化來調整飲食量和運動量。

.“果”的方面:

(一)大血管:糖尿病尤其是T2DM的轉歸往往以心、腦、腎及外周大血管病變為主,每6-12個月應檢測心電圖及頸動脈、椎動脈、腎動脈超聲一次,必要時行腦血管造影(CTADSA)檢查,了解供血情況,指導治療策略與用藥。

(二)微血管:各型糖尿病對腎臟、眼底、周圍神經等處的微血管都有損害,尤以T1DM出現早、進展快、后果嚴重。T2DM應每6-12個月檢測24小時尿微量白蛋白或24小時尿蛋白或尿微量白蛋白尿肌酐比值、眼底、肌電圖各一次,及早發現問題,及早采取適當的治療措施;T1DM宜縮短檢測周期。

(三)肝腎功能:各型糖尿病均應每3-6個月檢測一次,以了解肝腎功能狀態,監測用藥安全性。

(四)尿常規、血常規:血糖較高時檢測,呼吸道、尿道、腸道或口腔、皮膚出現不適時檢測,及時發現酮癥、感染等。病情較穩定的糖友也應不定期檢測,有助于及早發現無典型癥狀的酮癥或感染。

總之,糖友的自我監測和定期門診復查很重要,請糖友做好自我管理和監測,

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